不服劳动能力鉴定申请书范文例文样本

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其他合同,对劳动能力鉴定不服申请再次鉴定需要带什么材料范文例文样本仅供参考!

不服劳动能力鉴定申请书

被鉴定人:______________,男,40岁,籍贯:_________________省__________县,职业:_________________工人,身份证号码:________________,住址:_________________省__________县__________号,邮编:________________.

申请人:______________联系电话:________________

委托代理人:______________,_________________律师事务所律师。

联系电话:________________

用人单位名称:________________有限责任公司,地址:_________________市_______________路_______________号,邮编:_____________.

工伤认定部门及时间:_________________市劳动和社会保障局,__________年_____月_____日。

收到市级鉴定结论时间及等级:_________________年_____月_____日,伤残_____级。

申请鉴定的类别:_________________劳动能力鉴定。

事实与理由:_________________

_____________年__________月__________日申请人因工受伤,后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GBT16180-2006)规定应评定伤残等级为_____级,申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论,特申请贵委对劳动能力再次鉴定。

此致

__________省劳动能力鉴定委员会

申请人:_________________

_____年_____月_____日


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